상해수술비 보험금 청구 시 창상 봉합술의 문제와 해결 전략

상해수술비중 창상 봉합술의 보험금 지급과 관련한 사항에 대해 알아보겠습니다. 상해수술은 보통 사고로 인한 수술이 대부분입니다. 그 중에서도 찢어지거나 골절로 인한 수술이 많은데, 이중에서 찢어져서 받는 봉합술과 관련하여 많은 분쟁이 있고 이에 대해 많은 분들이 잘 모르고 넘어가는 것이 있기에 이에 대해서 설명을 드리도록 하겠습니다.

창상 봉합술이란

실비를 제외하고 통합보험 또는 상해보험 등을 가입하면 특약 형태로 상해 수술비는 거의 다 가지고 있습니다. 상해 수술비 특약을 가지고 있다면 상해로 인한 수술시 가입한 보험금을 받아야 하는데, 찢어져서 봉합하고 받는 봉합술 특히 창상 봉합술은 지급에 문제가 많이 되는 사항 중의 한 개입니다. 먼저 봉합술의 개념을 살펴보면 아래와 같습니다.

봉합술이란?

창상 : 세포학적 또는 해부학적으로 연속성이 파괴된 상태
봉합술 : 상해로 생긴 열린 상처 부위를 다시 닫아주고, 끊어진 근육, 인대 연골을 다시 이어주는 의료 행위
변연절제술 : 죽은 조직, 실활조직, 오염조직을 수술로 잘라내고 상처 부위에서 이물질을 제거하는 수술
근봉합술 : 부부 안쪽의 근육까지 찢어진 상처로 근육까지 봉합한 수술

여기에서 창상으로 인한 봉합술이 바로 우리가 흔히 찢어지거나 찍혀서 봉합했을 때를 의미합니다.

창상 봉합술을 받은 경우 보험금을 받을 수 있을까?

일반적으로 창상 봉합술로 보험금을 청구하면 보험사의 보상과 직원이 약관상 수술의 정의를 말하면서 창상 봉합술은 이에 부합하지 않기 때문에 보험금 지급이 되는 않는다고 말할 것입니다. 정말로 창상 봉합술은 약관상 수술의 정의에 부합하지 않는 지를 살펴 보겠습니다.

약관상 수술의 정의

제2조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정 부위를 잘라 내는 것), 절제(특정 부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

여기서 창상봉합술은 보험사의 보상과 직원의 말대로 생체에 절단 및 절제 등이 행해지지 않습니다. 그래서 보험금을 지급할 수 없다고 하는 것입니다.

하지만, 우리가 주목할 점은 바로 생체의 절단, 절제 등에서 바로 "등" 입니다. 절단 및, 절제가 행해지진 않았지만 “등”이라는 표현을 썼기에 봉합자체도 수술하는 과정에서 꼭 필요한 행위에 해당이 되야 됩니다.

그럼에도 불구하고 보험사는 절단, 절제가 행해지지 않았고 봉합 자체를 “등”의 범주로 볼 수 없다고 주장합니다.

작성자 불이익의 원칙

이때 보험 계약자는 "작성자 불이익의 원칙"을 이야기 해야합니다.

제46조 (약관의 해석)
① 회사는 신의설실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.
② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.
③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

이처럼 약관상 애매하게 “등”으로 표기를 하여 보험사와 계약자 사이의 해석이 다를 수 있을 경우에는 계약자에게 유리하게 해석해야 하는 것이 원칙입니다.

따라서, “등”이란 표현을 써서 계약자에게 혼란을 주었기 때문에 작성자 불이익의 원칙으로 계약자에게 유리하게 되어야 한다고 주장해야 합니다.

그럼에도 불구하고 보험사에서 계속 지급을 거절을 한다면, 손해보험의 경우, 손해보험은 포괄주의 방식이라 약관에 보상하지 않는 수술을 표기하기 때문에 이에 해당되지 않으면 지급을 해줘야 한다고 주장해야 합니다. 생명보험의 경우 열거주의로 반대의 상황입니다.

따라서 계약자는 창상 봉합술 상황에 대해서 지급하지 않는다는 내용은 없고, 작성자 불이익의 원칙에 따라 계약자에게 유리하게 해석해야 한다고 주장해야 합니다.

이렇게까지 해도 지급이 되는 경우도 있고 안 되는 경우도 있는데, 마지막으로 금융감독원에 민원 혹은 질의를 해서 확인까지 해보시기 바랍니다.

나의 권리는 스스로 찾아야 합니다.

불법이나 보험사기를 하라는 것이 아닙니다. 지금까지 지급한 보험료에 대한 정당한 권리를 찾고 적법한 절차로 확인을 하라는 것입니다. 보험료가 대부분 월 납이라 작아 보여도 만기까지 납입하게 되면 웬만한 차 한대 값은 나오는 계약인데, 꼼꼼히 살피고 따져봐야 하는 것은 계약자 고유의 권리입니다. 비록 보험회사나 보상과 직원 혹은 보험 설계사가 귀찮아 하더라도 꼭 확인하고 안되면 금융감독원에 질의도 넣어 확실하게 짚고 넘어가야 합니다.

창상 봉합술로 문제가 많이 생겨서 약관상 보상되지 않는 수술에 창상 봉합술 자체를 넣어 버리는 회사도 생겨나고, 심지어 문제 없이 지급되었던 변연 절제술까지도 지급하지 않는 회사들이 늘어나고 있기 때문에 본인의 보험 증권을 꼭 확인하시고 만약에 사태에 대비 하셔야 합니다. 미래에 대비하려고 보험 가입하는 것이 보험의 본질임을 잊지 마시기 바랍니다.

본인의 담당 보험사 직원과 가까워 지기

마지막으로 사고가 발생하거나 아프면 병원에 가기 전에 꼭 해당 가입 담당자(담당 설계사)에게 전화하여 미리 상담을 받고 가시기 바랍니다. 계약자가 병원에 가서 했던 말과 받은 치료들 다 의무기록지에 기록되고 보통 그를 토대로 보험사에서는 지급 하기 때문에 내 말 한 마디에 보험금이 왔다 갔다 하는 상황들이 생기기 때문입니다.

불법을 행하거나 약관상 안 되는 것을 무리하게 요구하라는 것도 아닙니다. 그리고 병원에 가서 거짓으로 치료를 받으라는 의미도 아닙니다. 월 몇 십에서 평생 몇 천 혹은 몇 억씩 납입하는 보험들에 대해 정당한 권리를 챙기라는 의미입니다.

본인 보험의 담당자를 통해서 청구 진행 할 때 큰 힘이 되는 경우가 많기 때문에 간간히 연락 올 때 보험팔이 치부하지 말고 사람 대 사람으로 친절하게 대해주고 인간적인 관계를 쌓아 나아간다면 인생의 고비에서 큰 힘이 될 것입니다.

결론

아프거나 다치면 바로 내 보험 담당자한테 연락해서 상담 받자.
본인의 보험증권 꼼꼼히 확인하고 미리 미래에 대비하자
작성자 불이익의 원칙은 계약자의 권리다
항상 보험을 가입하기 전에 스스로 삼성생명, 교보생명, 흥국생명, 신한라이프, DGB생명, KDB생명, 미래에셋생명, KB라이프, DB생명, 한화생명, 하나생명, IBK연금보험, 농협생명, ABL생명, 동양생명, 메트라이프, 라이나생명, BNP카디프생명, AIA, 삼성화재, DB손해보험, 현대해상, 메리츠화재해상, KB손해보험, 한화손해보험, 롯데손해보험, 흥국화재 등의 모든 보험회사를 비교해보고 각 보험사의 온라인 인터넷 홈페이지의 다이렉트 보험을 통해서 세부사항을 확인한 후에 상담 및 가입하는 것을 권장합니다.

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